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陕西省省级医疗保险政策服务指南
2013-11-20 13:00 离退办  审核人:

 

 

陕西省省级医疗保险政策服务指南

陕西省医疗保险管理中心

一、什么是社会保障卡?有什么用途?

中华人民共和国社会保障卡,简称“社会保障卡”,是由人力资源和社会保障部统一规划,由各地人力资源社会保障部门面向参保人员统一发行,应用于就业服务、劳动管理、工资收入管理、职业资格、养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险等人力资源社会保障各个领域的接触式CPU集成电路卡,并在银行、民政、卫生、住建、公积金等政府公共服务管理领域进行“一卡通”扩展应用。 

二、社会保障卡用哪些功能?

1.社保结算和支付功能:参保人持卡可在定点医疗机构和定点药店就医购药并实时结算相关费用;领取养老金;缴纳社保费等。

2.社保信息查询功能:持卡人可以通过社保经办机构查询终端、SN12333查询网站、12333咨询电话等方式查询个人基本信息、养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险缴费及待遇享受等情况。

3.金融功能:具有银联卡功能,持卡人可用于缴纳个人的各项社会保险费用,领取退休金、失业保险金、伤残津贴等。

4.其他功能:社会保障卡预留了扩展空间,可搭载政府公共服务管理应用系统,可扩展应用与持卡人密切相关的其他社会公共服务领域。 

三、参保人员如何申领社会保障卡?

参加社会保险的人员应当申领社会保障卡。由参保职工或其单位医保经办人员到所属社会保险经办机构凭有效身份证申领。初次申领免费。因持卡人原因造成损坏的,须及时办理换卡,并交纳工本费。 

四、社会保障卡有哪些金融优惠项目?

社会保障卡具有公益性和政府公共服务管理的职能,经省人社厅与商业银行协商,免收社会保障卡年费,小额账户管理费、社会保障业务的金融服务手续费。 

五、有了医保卡是否需申领社会保障卡?

是的。医保卡业务是社会保障卡其中的一项业务,为统一建设、统一标准、规范管理,实现全省乃至全国范围内的异地就医即时结算,原医保卡须替换为国家标准的社会保障卡。社会保障卡首次使用后,原医保卡自动作废,个人账户资金自动切换至社会保障卡。 

六、社会保障卡怎么激活?

社会保障卡的初始密码为666666,激活后方可使用。社保功能的激活需持卡到定点医疗机构、定点零售药店或省医保中心社会保障卡业务服务窗口办理。激活金融功能须到发卡银行服务网点办理。

七、社会保障卡信息如何查询?

1.可拨打人力资源社会保障咨询服务电话12333

2.可登陆我省的SN12333专用网站进行查询;

3.可到省医保中心社会保障卡自助服务终端进行自助查询。 

八、社会保障卡丢失后如何挂失与补办?

社会保障卡丢失,须立即进行口头临时挂失,口头挂失有效期7天,持卡人在确认遗失卡后须进行正式挂失。

口头挂失:分别对社保业务和金融业务进行暂停处理。金融业务拨打对应发卡银行服务电话办理,社保业务拨打12333电话办理。

正式挂失:持卡人须持本人身份证到发卡银行服务网点办理,同时办理补卡手续。30个工作日后,持本人身份证和《陕西省社会保障卡补换卡申请单》到申办的银行服务网点领取。

    口头挂失超过有效时限时将自动解挂。在口头挂失有效期内可通过电话和社会保障卡专用网站(www.sn12333.gov.cn)等服务渠道自助撤销。已办理正式挂失手续的,补换卡将不能撤销,原社会保障卡作废。 

九、社会保障卡补换卡收费吗?收费标准如何?

社会保障卡首次发放免费。因被盗、丢失、损毁等原因补换社会保障卡的。应缴纳工本费20元。费用由对应的发卡银行收取,并在银行网点进行补换卡公示、开具收费票据。 

十、社会保障卡的临时卡怎么办理?

办理补换社会保障卡期间,参保人员急需使用社保功能的,可持在发卡银行服务网点办理的《陕西省社会保障卡补换卡申请单》和本人身份证到省医保中心社会保障卡业务办理窗口免费申领临时卡,交还临时卡后,新领取的社会保障卡方可使用。 

十一、社会保障卡密码如何重置?

1.社保功能密码重置:持卡人应持本人身份证到省医保中心社会保障卡业务服务窗口办理。委托他人办理时须持本人和代理人的身份证原件及复印件。

2.金融功能密码重置:持卡人应到社会保障卡所在银行的营业网点办理,具体手续按照该行业务规程进行管理。 

十二、社会保障卡存放应注意什么?

      社会保障卡要妥善保管,不得弯折、压皱、水浸、避免处于高温、潮湿、有强磁场等环境。 

十三、参保人员医疗待遇变更如何办理?

1.新增人员参保办理由该单位医保专干在申报平台按规定录入相关数据信息,参保时间以新增人员审批表中的工资执行时间为准。

2.职工退休医疗待遇调整由原单位医保专干在企业申报平台按规定录入应退休人员的数据信息,并携带上传电子数据、退休文件及退休费审批表,报省医疗保险管理中心审核。退休工资录入以退休费审批表执行时间为准。

3.参保人员因调离、辞职、死亡等原因需要停保的,由医保专干在企业申报平台按规定录入需停保人员的数据信息,并提供人员调令或单位离职证明材料、医学死亡证明或单位证明材料(加盖单位公章)。停止参保人员个人账户资金以外的所有医疗待遇。 

十四、参保人员医疗保险个人账户如何计入?

以本人缴费工资为基数,按以下比例计入;30岁以下,计入2.7%31-40岁,计入3%41-50岁,计入3.6%51岁以上,计入4.5%;退休人员按本人退休金的5.5%计入。 

十五、参保人员如何持社会保障卡门诊就医?

持社会保障卡到省医保中心每年公布的省级定点医疗机构(可登陆陕西省人力资源和社会保障厅网站:http://www.shaanxihrss.gov.cn/channel/node100329_1.html)挂号就医,普通门诊检查、治疗和购药所发生的费用可刷社会保障卡或现金支付。 

十六、参保人员如何住院就医?

    参保人员因病需住院治疗的,持社会保障卡和门诊医师开具的住院证明到医院医保办进行审核确认,同时缴纳一定比例的住院押金后方可住院治疗,出院时到医院医保办办理费用结算手续。 

十七、参保人员如何购药?

    持社会保障卡、购药处方,到省医保中心公布的定点零售药店购药,费用由社会保障卡资金或现金支付。持门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病专用病历的参保人员,须到省医保中心公布的门诊特殊慢性病定点医药单位就医购药,每年发生的符合规定的费用达到起付标准(650元的),经省医保中心确认后,年限额内的医疗费用个人支付30%,基金支付70% 

十八、门诊特检特治的范围及支付标准如何?

    门诊特检特治包括:CT,核磁共振,心脏彩超,颈颅彩色多普勒血管检查,胃、十二指肠镜检查,结肠镜检查,动态心电图,高压氧舱治疗。核素扫描,支气管镜检查,体外振波碎石治疗泌尿系统、胆道结石,体外射频治疗重度前列腺肥大,,妇科宫腔镜检查,冠脉造影(享受公务员医疗补助的)。其报销比例为个人支付30%,基金支付70% 

十九、门诊特殊治疗的范围及支付标准如何?

    慢性肾功能衰竭血液透析和肾移植患者口服抗排异药符合规定的费用个人支付10%,基金支付90%。恶性肿瘤门诊放化疗的符合规定的费用个人承担30%,基金支付70% 

二十、门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病有哪些?如何申报?

1.门诊特殊慢性病病种:①原发性高血压;②冠状动脉硬化心脏病;③动脉硬化性脑梗塞后遗症;④脑栓塞后遗症;⑤脑出血后遗症;⑥慢性再生障碍性贫血;⑦风心病;⑧糖尿病;⑨肝硬化(失代偿期);⑩慢性阻塞性肺病;精神分裂症;系统性红斑狼疮;帕金森病;恶性肿瘤

2.公务员门诊特殊疾病:①慢性肾小球肾炎;②慢性肝炎;③精神疾病(情感障碍、器质性精神障碍);④类风湿性关节炎;⑤原发性心肌病;⑥癫痫;⑦肺源性心脏病;⑧慢性支气管炎;⑨胃十二指肠溃疡(伴有并发症)。

    凡患有门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病(含参加公务员补助的)的参保人员由本人提出申请,单位医保专干按要求提交申报病种所需材料,于规定时间内集中上报到省医保中心。 

二十一、参保人员住院年度给付标准如何规定?

参保职工住院治疗或门诊抢救、重症监护发生的医疗费用个人应先支付给付标准,标准如下:

医院级别

第一次住院

第二次住院

三次以上住院

三级

850

660

400

二级

550

300

200

一级

400

200

100

二十二、重大疾病补助资金如何支付?

一个参保年度内超过统筹基金最高支付限额(8万元)以上,30万元以下的符合基本医疗保险规定的医疗费用,由重大疾病补助资金支付90%,个人支付10%30万元以上部分全部由个人支付。 

二十三、市外转诊有哪些规定?

1.转诊条件:经西安市西京医院、唐都医院、西安交通大学第一附属医院、西安交通大学第二附属医院、陕西省人民医院、西安市中心医院等6家大型综合性医院的其中一家,多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症或无条件进行检查的危重患者。

2.市外转诊程序:由主治医生填写《陕西省省级机关事业单位职工住院市外转院申请表》,经科室主任签署意见,经医保办审核报省医保中心审批后方可转外就医。市外转诊的医院须是当地医保定点医院。

3.凡未经省医保中心审批而自行转院、自行就医、自行购药所产生的费用一律由个人承担。 

二十四、长住外地参保人员就医有哪些规定?

1.长住外地人员范围:因退休等原因异地安置、居住的参保人员以及在外地工作学习连续时间超过6个月以上的人员。

2.长住外地人员可在居住地选择3家医保定点医院和2家医保定点药店,并填写《陕西省长住异地参保人员就医登记表》一式三联,报省医保中心备案(其中一联)。

3.长住外地人员的医疗保险个人账户卡转换为可提取现金的借记卡,用于外地就医使用。

实际操作若与以上内容有不符之处,以政策法规等有关规定为准。

联系电话:

省人社厅网管中心:85531245

省医疗保险管理中心办公室:85260119

参保部:85269014

医管部:85260129

结算部:85238144

稽核部:85254311

 

附件【附件1 2012年度省级定点医疗机构名单(3).xls已下载
附件【附件2 2012年度省级定点药店名单(3).xls已下载
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